Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym w Mysłowicach
Maciej Kraśnicki
Kancelaria Komornicza nr II w Mysłowicach

WYKAZ MAJĄTKU

składany przez: ________________________________________________________________________________
(imię i nazwisko, nr PESEL, nr NIP)

w dniu ____________ (data)  do sprawy: ________________ (sygnatura sprawy)

Oświadczenie 
Ja, niżej podpisany, świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oraz pouczony, że w razie niezłożenia wykazu majątku wierzyciel może zlecić komornikowi poszukiwanie majątku dłużnika (w trybie art. 801^1 § 1 kpc) oświadczam, iż niniejszy wykaz majątku jest zupełny i prawdziwy.

____________________ (podpis) ______________ (data) 

a) Adres zamieszkania:

________________________________________________________________________________________________
(pełny adres, ulica, numer budynku, numer lokalu, miasto, kod pocztowy) 
Lokal/budynek stanowi własność:

________________________________________________________________________________________________

b) ewentualny adres korespondencji, jeśli jest inny niż powyższy: 

________________________________________________________________________________________________
c) adres prowadzonej dział. gosp., jeśli jest prowadzona:

________________________________________________________________________________________________

d) źródła utrzymania - dochody z wynagrodzenia za pracę, działalności gospodarczej, umów cywilnoprawnych, inne:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(wskazać należy dokładną-pełną nazwę pracodawcy, z adresem siedziby)

łączny średniomiesięczny dochód z powyższych źródeł:

________________________________________________

Składniki majątku: 
e) rachunki bankowe: 
________________________________________________________________________________________________
(wskazać należy jedynie nazwy banków)
f) akcje, obligacje, wierzytelności, wkłady oszczędnościowe, udziały w spółkach, inne prawa majątkowe: 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

g) nieruchomości: 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(wskazać należy adresy nieruchomości oraz numery ksiąg wieczystych)
h) cenne ruchomości (w tym pojazdy):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(wskazać należy w przypadku pojazdów numery rejestracyjne oraz rok produkcji)

i) inne długi, postępowania egzekucyjne:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(wskazać należy orientacyjne wartości, nazwy komornika sądowego/administracyjnego, które prowadzi inne egzekucje)

j) numer telefonu: _________________________________    adres mailowy: ____________________________ 

k) zobowiązanie dłużnika do spłat w sprawie:
Zobowiązuje się do comiesięcznych wpłat do sprawy, do każdego _______ dnia miesięcy, I wpłata w __________, w wysokości __________.
(zobowiązanie jest realizowany po wiążącym potwierdzeniu przez komornika w oparciu o analizie całości sytuacji majątkowej dłużnika)

l) inne wnioski i oświadczenia:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

_________________________________
(podpis osoby składającej oświadczenie)

Pouczenie: 
Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (art. 233 k.k.). 

Zgodnie z art. 801 (1) kpc: § 1 Dłużnik składa komornikowi, na piśmie lub ustnie do protokołu, wykaz majątku wraz z oświadczeniem o jego prawdziwości i zupełności pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Wzywając dłużnika do złożenia wykazu majątku, komornik uprzedza niniejszym dłużnika o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oraz poucza, że w razie niezłożenia wykazu majątku wierzyciel może zlecić komornikowi poszukiwanie majątku dłużnika. § 2. Jeżeli dłużnik bez usprawiedliwionej przyczyny nie złoży wykazu majątku wraz z oświadczeniem o jego prawdziwości i zupełności albo nie udzieli odpowiedzi na zadane mu pytanie, komornik może ukarać go grzywną. § 3. Jeżeli dłużnik mimo ukarania go grzywną nie złożył wykazu majątku wraz z oświadczeniem o jego prawdziwości i zupełności, komornik właściwości ogólnej dłużnika na wniosek wierzyciela zwróci się do sądu o nakazanie przymusowego doprowadzenia dłużnika celem złożenia wykazu majątku wraz z oświadczeniem o jego prawdziwości i zupełności. § 3. Jeżeli dłużnik mimo ukarania go grzywną nie złożył wykazu majątku wraz z oświadczeniem o jego prawdziwości i zupełności, komornik właściwości ogólnej dłużnika na wniosek wierzyciela zwróci się do sądu o nakazanie przymusowego doprowadzenia dłużnika celem złożenia wykazu majątku wraz z oświadczeniem o jego prawdziwości i zupełności.